Rondas clínicas Enfrentado al melanoma maligno oral de un Labrador.

Examen físico y clasificación del tumor
Al examen físico se observaron múltiples masas subcutáneas, suaves, en el tronco del perro, las cuales se aspiraron y el resultado por el laboratorio fue lipoma. Un examen oral reveló una masa multilobulada, prominente y rosa en el paladar duro derecho, extendiéndose de manera caudal desde el primer premolar hacia el tercer premolar. La masa se extendía medialmente hasta casi 0.5 cm más allá de la línea media. Todos los linfonodos periféricos fueron normales a la palpación.

Las pruebas consistieron en un conteo sanguíneo completo, perfil bioquímico sérico, urianálisis, radiografías torácicas, tres proyecciones, estudio radiográfico abdominal dos proyecciones, ultrasonografía abdominal y examen citológico de aspirado con aguja fina de los linfonodos mandibulares derecho e izquierdo, así como linfonodos preescapulares.

Todos los resultados fueron normales, sin evidencia obvia de metástasis. Se practicó una tomografía computarizada de la punta de las narinas de manera caudal a la zona de la segunda vértebra cervical, con el fin de evaluar la extensión del tumor y valorar los linfonodos de la cabeza y cuello craneal.

La tomografía confirmó que el tumor se extendía de manera caudal desde el primer molar hasta el tercer premolar y que cruzaba la línea media en el paladar duro. La tomografía también reveló lisis del paladar duro derecho y porciones del maxilar derecho. El tumor se extendía a través del paladar duro hacia la cavidad nasal derecha, ocasionando casi una oclusión total del pasaje nasal derecho. Los linfonodos parecían normales en cuanto a tamaño y contraste en la tomografía.

Tratamiento
Una consulta en oncocirugía confirmó que el tumor era demasiado grande para extirparse por completo se recomendaba radioterapia hipofraccionada. El tratamiento consistía de cuatro fracciones semanales de 8 Gy al sitio del tumor primario y linfonodos. También recomendamos una vacuna contra melanoma canino, una vez cada dos semanas, por cuatro tratamientos para controlar la enfermedad metastásica potencial.

El paciente terminó la radioterapia y los cuatro tratamientos iniciales con la vacuna para melanoma, sin algún efecto clínico serio. El tumor local respondió bien a la radioterapia, con una reducción en sus dimensiones de casi 50%.

Seguimiento
Un mes después de concluir con la vacuna para el melanoma (siete semanas luego de la radioterapia), el paciente se presentó para realizarle radiografías torácicas de tres proyecciones de seguimiento. Los propietarios comentaron que el paciente estaba bien en su hogar, pero notaron halitosis.

El examen físico reveló un linfonodo mandibular derecho crecido y tejido necrótico infectado, relacionado con el paladar duro derecho, que era la ubicación original del tumor. Las radiografías torácicas demostraron un nódulo de tejido blando en el lóbulo pulmonar medio derecho y los aspirados del linfonodo mandibular derecho revelaron células neoplásicas consistentes con melanoma maligno. El paciente se sometió a sedación, y se debridó y limpió el tejido necrótico. Se prescribió amoxicilina trihidratada clavulanato potásico y recomendamos que el paciente regresara la siguiente semana para quimioterapia, si la infección se encontraba bajo control. A la semana siguiente, la infección estaba controlada, así que iniciamos una quimioterapia con carboplatino a una dosis de 250 mg/m². Mientras que la dosis recomendada de carboplatino es de 275 a 300 mg/m², el oncólogo de la Universidad de Tennessee ha observado gran cantidad de casos que desarrollan notables neutropenias y sepsis cuando se inicia el carboplatino a estas dosis. Por tanto, nosotros tratamos a los pacientes con las dosis de 250 a 275 mg/m². El paciente toleró bien el tratamiento con carboplatino y recibió un segundo tratamiento tres semanas después.

Cuando el perro regresó tres semanas después, luego del segundo tratamiento con carboplatino, las radiografías torácicas revelaron múltiples nódulos de tejido blando en los lóbulos pulmonares. Ya que el paciente se encontraba bien en su hogar, el propietario optó por detener el tratamiento en este punto y monitorear la calidad de vida del paciente.

El paciente se eutanizó humanitariamente, tres meses después, debido a la pobre calidad de vida, nueve meses luego del diagnóstico.

PERSPECTIVA DE LA PATOLOGÍA CLÍNICA


Jennifer Scruggs, DVM

A menudo es difícil el diagnóstico definitivo de un melanoma maligno  basándose en la aspiración con aguja fina. A pesar de que las muestras tienen buena celularidad, de manera típica la citomorfología tanto en lesiones benignas como en malignas puede variar desde redondas a epitelioides, o en forma de huso.

La presencia de pigmento citoplásmico (es decir fino a grueso, café, negro o gránulos verdes) puede ayudar a identificar a las células como melanocíticas de origen; sin embargo, no siempre es posible distinguir la melanina de otro pigmento (sobre todo la hemosiderina), sin el beneficio de tinciones especiales. La pigmentación de los melanomas puede variar tanto dentro, como entre los tumores. Ciertas lesiones son amelanóticas; por lo tanto, la ausencia de gránulos de melanina no excluye al melanoma de un listado diferencial. La inspección cercana de los núcleos puede proporcionar alguna idea del potencial maligno de la lesión -mayor anisocariosis, nucléolos notables y pleomórficos, y cromatina gruesa son más consistentes con malignidad (Figura 1).

El diagnóstico de enfermedad metastásica en un linfonodo regional no es difícil, si hay altas cantidades de células neoplásicas. Sin embargo, se torna más desafiante cuando hay pocas cantidades de células neoplásicas, dado que los melanocitos raros pueden encontrarse normalmente en linfonodos sanos. Además, los melanocitos pueden ser difíciles de distinguir de los macrófagos pigmentados.

Las tinciones especiales que pueden ser útiles desde el punto de vista diagnóstico y del examen citológico de los tumores melanocíticos incluyen la de Fontana-Masson, la cual puede ayudar a resaltar los gránulos de melanina en lesiones melanóticas pobres, y la de azul de Prusia, la cual resalta a la hemosiderina.⁹


>>>1. Aspirado por aguja fina del linfonodo de un perro. La muestra contiene células individuales y agregados redondos de células en forma de huso. Las células tienen cantidades variables de citoplasma no pigmentado pálido a gris y grandes núcleos redondos. Obsérvense los criterios nucleares de malignidad, incluyendo anisocariosis moderada a notable, cromatina gruesa y múltiples nucléolos prominentes y pleomórficos. Hay pequeños linfocitos raros de una célula plasmática.

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