Diferenciación entre la enfermedad renal aguda y la crónica

Artículo arbitrado

Cuando los perros y gatos padecen de enfermedad renal puede ser desconcertante determinar si el problema apenas se ha desarrollado o ya tiene tiempo de haberse iniciado. Estos diagnósticos pueden ayudarle a completar el rompecabezas, para hacer esa distinción, de modo que usted pueda proporcionar la atención óptima y darles a los propietarios el pronóstico más preciso para sus mascotas.

Maghan Myott, DVM y Cathy Langston, DVM, DACVIM

Diferenciar entre la enfermedad renal aguda y la crónica puede ser una labor complicada. Las pruebas, los tratamientos y los pronósticos a corto y largo plazo difieren, dependiendo de si el paciente tiene enfermedad aguda o crónica.

En este artículo, nosotros revisamos los elementos importantes del proceso diagnóstico que ayuda a diferenciar entre la lesión renal aguda (LRA) y la enfermedad renal crónica (ERC). Discutimos el examen clínico, físico y los hallazgos de laboratorio e histológico, así como los resultados de las imágenes diagnósticas. En el Cuadro 1 se resumen los hallazgos clínicos comunes y los resultados de las pruebas diagnósticas en casos de LRA y ERC. También abordamos, de manera breve, algunas cuantas técnicas diagnósticas menos frecuentes.

PANORAMA DE LRA VS. ERC
En la literatura veterinaria y en la médica humana se utilizan múltiples definiciones de LRA. Los criterios específicos para la severidad varían desde un incremento en la concentración de creatinina de 0.3 mg/dl (en comparación con la lectura previa) hasta la necesidad de tratamiento de reemplazo renal.^1-5 La ventana de tiempo para las concentraciones aumentadas de creatinina varían desde horas hasta semanas.⁶ Se ha adoptado el término lesión renal aguda a diferencia de insuficiencia renal aguda, para acentuar que el daño al riñón es un continuum -aún aumentos leves en la tasa de filtración glomerular, aunque no conduzcan a una azotemia evidente, se relacionan con resultados clínicos adversos.^6,7 La LRA puede ser reversible.

Gran parte de las definiciones para ERC especifican que ha habido enfermedad renal por lo menos durante 3 meses,^8,9 aunque algunas fuentes sugieren que 4 a 8 semanas puede ser un tiempo suficiente para estabilizarse, luego de una agresión aguda que permita una categorización precisa.¹⁰ Después de una agresión aguda al riñón, la hipertrofia compensatoria puede mejorar de manera gradual la función renal, pero esta adaptación es por lo general máxima en el término de tres meses. La disfunción renal que persiste luego de tres meses de manera típica no es reversible. Se prefiere el término enfermedad renal crónica al de insuficiencia renal crónica para resaltar el concepto de que la enfermedad renal puede estar presente en ausencia de azotemia. Para que la azotemia se desarrolle, debe perderse más de 75% de las nefronas.¹¹

En este artículo, LRA y ERC se utilizan para incluir condiciones preazotémicas (enfermedad) y azotémicas (insuficiencia). Los perros y, sobre todo los gatos, pueden tener ERC compensada, en la cual ellos no muestran signos clínicos hasta que se sobrepone una crisis urémica aguda. Esta enfermedad renal “aguda sobre crónica” puede tener características clínicas tanto de LRA como de ERC.

El enfoque diagnóstico y terapéutico para LRA se diferencia del enfoque para ERC. En el caso de LRA, se recomienda un plan de diagnóstico agresivo para descubrir cualquier proceso en progreso, que requiera un tratamiento específico además del tratamiento de apoyo. Por su parte, la LRA requiere a menudo de tratamiento agresivo en el hospital, mientras que la ERC puede tratarse en una base de paciente externo en muchos casos.

El pronóstico varía de manera considerable entre la enfermedad renal aguda, crónica y aguda sobre crónica. Proporcionarle a los clientes información pronóstica, les permite tomar decisiones informadas acerca de la atención de su mascota. En un estudio, 53% de los gatos sobrevivió un episodio de LRA.¹² De estos pacientes sobrevivientes, 47% de ellos se dio de alta del hospital con una concentración de creatinina sérica normal, en tanto que el 53% restante de los gatos sobrevivientes tenía azotemia persistente.¹² Por tanto, 25% de la población total en el estudio fue dada de alta sin azotemia.¹² Un estudio similar en perros con LRA reveló resultados comparables en perros, con 44% de la población en estudio sobreviviendo a la alta del hospital.¹³ De la población total del estudio, 19% tenía concentraciones de creatinina que regresaron a lo normal.¹³ Aunque la curación es imposible en el caso de la ERC, en muchos pacientes es posible la supervivencia a largo plazo (es decir, años). En los pacientes con enfermedad aguda sobre crónica se requiere un tratamiento agresivo en el hospital, pero tendrán ERC residual necesitando por tanto cierto grado de manejo a largo plazo.

ANTECEDENTES DEL PACIENTE
Resulta útil obtener una historia clínica amplia con el propósito de poder determinar la cronicidad de la enfermedad renal del paciente. La polidipsia y la poliuria son signos clásicos de enfermedad renal, pero no se encuentran en todos los casos. Su presencia no diferencia a la LRA de la ERC, pero su duración puede ayudar a distinguirlas. En un estudio, 70% de los gatos con ERC se presentaron con una queja por parte del propietario de polidipsia y 31% con poliuria.¹⁴ La discrepancia en los informes, por parte de los propietarios, reportando de manera más frecuente a la polidipsia que a la poliuria, probablemente se deba a que los propietarios se encuentran en mejores condiciones de detectar anormalidades en el consumo de agua que las anormalidades en el volumen urinario o en su frecuencia. Cerca de la mitad de los perros y gatos con LRA se encuentran oligúricos o anúricos.^12,13,15

El menor apetito, el vómito u otros signos gastrointestinales pueden estar relacionados tanto con LRA como ERC, pero estos signos serían de inicio reciente en el caso de LRA. En un estudio, hubo menor apetito en 33% y vómito en 22% de los gatos con ERC.¹⁴ A menudo, estos signos eran fluctuantes durante meses. Además de rechazar por completo el alimento, otros signos comunes incluyen más tiempo para comer o mostrar interés en el alimento sin comer en verdad. La pérdida de peso histórica sugiere enfermedad crónica, aunque los propietarios no reconocen con frecuencia la pérdida de peso cuando es progresiva de manera lenta. Los mecanismos compensatorios pueden enmascarar en alto grado los signos clínicos del paciente en el hogar, conduciendo a que los propietarios no perciban los cambios sutiles. La historia clínica también debe incluir preguntas acerca de la exposición a medicamentos (administrados o accidentales) o posibles toxinas.