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Mar / Abr 2019 . vol. 13 / núm. 1
DE PIE otra vez
Lea esta descripción general acerca de las opciones de reparación quirúrgica para las lesiones del ligamento cruzado anterior en perros.
Lea esta descripción general acerca de las opciones de reparación quirúrgica para las lesiones del ligamento cruzado anterior en perros. William Snell, DVM, DACVS (small animal) La enfermedad de ligamento cruzado craneal canino (LCC) es la causa más común de cojera en extremidades posteriores, que se observa en nuestra población canina.1 La ruptura del ligamento puede suceder como una avulsión traumática, un desgarro agudo por algún esfuerzo excesivo y, de manera más frecuente, como una enfermedad degenerativa progresiva, que resulta en la ruptura total o parcial del ligamento. Mientras que cualquier raza de perros puede sufrir de este padecimiento, existen ciertas razas que parecen estar predispuestas. Los pacientes pueden presentarse a cualquier edad y tanto las pacientes hembras como las esterilizadas pueden estar representadas en exceso.2,3 No se ha demostrado que el momento de la esterilización se correlacione con esta enfermedad y se piensa que ésta es multifactorial. Nosotros comprendemos que participan ciertos factores genéticos, ambientales y de desarrollo durante el proceso degenerativo, incluyendo la conformación anatómica de la extremidad, el ángulo de la meseta tibial, condición corporal y tipo de actividad, pero aún no se han identificado todos los factores. Los pacientes pueden presentarse a diversas edades y etapas de integridad del ligamento, ya que la forma degenerativa de la enfermedad es progresiva por naturaleza. También se ha establecido que 30 a 40% de los pacientes con desgarro en un ligamento cruzado se encuentran predispuestos a desgarrarse en la extremidad contralateral 1 o 2 años más adelante.4 El LCC es importante para neutralizar la subluxación tibial craneal, la hiperextensión y la rotación interna de la rodilla. El ligamento consiste por sí mismo en dos bandas: una craneomedial y otra caudolateral. La banda craneomedial se tensa tanto en flexión como en extensión, mientras que la banda caudolateral solamente se tensa a la extensión. Por esta razón, la banda craneomedial a menudo es la primera porción del ligamento que falla.1 Se considera que estos pacientes tienen un desgarro parcial y el manejo médico de estos casos ha demostrado éxito variable dependiendo de las técnicas utilizadas. Los hallazgos radiográficos aparecen en la Figura 1. Considere estas opciones de manejo quirúrgico Las opciones quirúrgicas para estos pacientes se dividen en dos categorías generales: reemplazo del ligamento versus técnicas biomecánicas. La literatura más reciente sugiere que, el uso de una combinación de reemplazo de ligamento y de técnicas biomecánicas, puede resultar en una articulación de la rodilla más estable de manera postoperatoria.6 Las técnicas de reemplazo del ligamento pueden subdividirse aún más en técnicas intraarticulares y extraarticulares. |
| Considere estas opciones de manejo quirúrgico Las opciones quirúrgicas para estos pacientes se dividen en dos categorías generales: reemplazo del ligamento versus técnicas biomecánicas. La literatura más reciente sugiere que, el uso de una combinación de reemplazo de ligamento y de técnicas biomecánicas, puede resultar en una articulación de la rodilla más estable de manera postoperatoria.6 Las técnicas de reemplazo del ligamento pueden subdividirse aún más en técnicas intraarticulares y extraarticulares. Es rutinario practicar primero una exploración de la articulación, independientemente del procedimiento de estabilización, lo cual se puede lograr mediante una artrotomía abierta o por vía artroscópica. Todas las estructuras intraarticulares deberán evaluarse, con atención especial a las superficies articulares del fémur, tibia y rótula; así como del tendón extensor digital largo, tanto los ligamentos cruzados craneal y caudal, como los meniscos medial y lateral. Los desgarros de meniscos deberán limpiarse, si es que existen. Hay un debate continuo acerca del procedimiento conocido como un “liberación del menisco”. Esta técnica implica la transección de las fijaciones posteriores del menisco medial, con el objetivo de reducir el riesgo de desgarros subsecuentes del menisco. Sin embargo, se ha demostrado que resulta en una mayor superficie de contacto del compartimiento de la articulación contribuyendo a un desarrollo acelerado de osteoartritis en la articulación de la rodilla.7 En humanos, las técnicas de estabilización intraarticular son las preferidas para reparar el ligamento cruzado anterior. Estas técnicas utilizan un cultivo de injerto biológico de otro tendón en el cuerpo, o a partir de un cadáver, y luego haciendo túneles en el hueso y reemplazando el ligamento cruzado anterior desgarrado. El injerto pasará entonces por un periodo de desvitalización, seguido por revascularización y ligamentalización durante 20 semanas. Durante este tiempo, el injerto se encuentra disminuido en su tensión y el sobreuso puede conducir al fracaso del injerto y al regreso de la inestabilidad de la rodilla. Estudios más recientes se han enfocado en el reemplazo intraarticular sintético en comparación con las técnicas de reemplazo biológico, que ya no se prefieren en el campo de la cirugía veterinaria. Hoy día, sin embargo, la mayor parte de los cirujanos elige por sí mismo técnicas de estabilización extraarticulares o biomecánicas. Las técnicas de reparación extraarticulares utilizan materiales sintéticos para atravesar y estabilizar la articulación de la rodilla. Las técnicas practicadas más a menudo incluyen la sutura lateral de la rodilla, las técnicas de anclaje óseo y la técnica de la cuerda floja. En todos los casos, el material se ancla a puntos externos relativamente isométricos de la articulación en el fémur distal y en la tibia proximal. Dado que no hay puntos isométricos reales en la rodilla debido a la forma de leva de los cóndilos femorales, el material sintético está sometido a carga cíclica que resulta finalmente en fatiga del implante y fallas. El objetivo de estas opciones de reparación es el de estabilizar la rodilla lo suficiente, como para permitir que el tejido fibrótico periarticular se desarrolle y madure por 16 semanas. Esta fibrosis periarticular se convierte en el estabilizador a largo plazo de la articulación de la rodilla. La principal complicación de estas técnicas incluye la infección del implante, junto con el fracaso prematuro del implante.8  Figura 1. Vista lateral de rodilla derecha. La almohadilla de grasa infrarrotuliana se ha reducido como resultado de derrame articular y/o engrosamiento capsular. Se observan osteofitos en el fémur distal, rótula y cóndilos tibiales. Las técnicas biomecánicas, también conocidas como procedimientos de osteotomía, implican el corte y manejo de la tibia de varias maneras que resultan en la neutralización biomecánica del impulso tibial craneal en la rodilla deficiente en el ligamento cruzado craneal. Los procedimientos más comunes usados hoy día son la osteotomía de nivelación de la meseta tibial (ONMT), el avance de la tuberosidad tibial (ATT) y, de manera más reciente, la osteotomía de nivelación con base en el centro de angulación rotación (ONBCAR). |
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