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Un vistazo a la enfermedad orbitaria canina Causas, diagnósticos y tratamiento

ENFERMEDAD ORBITARIA artículo arbitrado

 

Una variedad de trastornos pueden ocasionar enfermedad orbitaria y debido a que los signos clínicos pueden ser similares para cada uno de ellos, resulta crítico tener una comprensión clara de lo que busca y cómo tratar, con el fin de lograr el resultado con más éxito en sus pacientes veterinarios.

Por Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO y William C. Aaroe, DVM

¿Entre pacientes? Sinopsis artículo
La enfermedad orbitaria es común en perros a causa de la anatomía de la órbita canina. Hay una cantidad de causas para la enfermedad orbitaria incluyendo abscesos orbitarios, celulitis, quistes, neoplasias, miositis y anomalías vasculares orbitarias. La historia clínica del paciente, los rasgos característicos y el examen ocular y los resultados del examen físico pueden ayudarle a enfocarse en cuál es la causa responsable de los signos clínicos. Las pruebas diagnósticas adicionales, tales como ultrasonografía, tomografía computarizada e imágenes por resonancia magnética también pueden ser de utilidad. El tratamiento varía, dependiendo del diagnóstico y puede incluir tratamiento antibiótico o antimicótico, además de cirugía. El pronóstico varía desde bueno hasta reservado con base en el diagnóstico y tratamiento elegidos.

A una clínica veterinaria en Colorado llevaron a consulta una hembra poodle miniatura, castrada, de ocho años de edad, con la queja de un ojo derecho inflamado el cual había estado así durante varios días. El pulso y la frecuencia respiratoria de la perra estaban normales, pero su temperatura se encontraba ligeramente por arriba de lo normal (39.2 C). Los hallazgos al examen físico resultaron normales, excepto que el ojo derecho estaba exoftálmico y el tercer párpado protuído hacia la mitad de la córnea. Además, la perra lloraba de dolor cuando se abría su boca de manera manual.

Los signos clínicos mostrados por esta perra podrían agruparse en una sola etiología -enfermedad orbitaria. Hay muchas causas de enfermedad orbitaria incluyendo masas que ocupan espacio retrobulbares (abscesos orbitarios, celulitis, quistes o neoplasias), miositis; o alguna anomalía vascular orbitaria.1-20

PANORAMA DE LA ENFERMEDAD ORBITARIA CANINA
Las enfermedades orbitarias son relativamente comunes en perros debido a la anatomía de la órbita. Los perros poseen una órbita incompleta y el piso se encuentra formado parcialmente por el esfenoides y los huesos palatinos; el resto son músculos y tejido conectivo.2,21 Esta anatomía le permite al perro abrir sus quijadas de manera amplia para ingerir a la presa, pero reduce su protección orbitaria.21 Asimismo predispone a los perros a invasión orbitaria por cuerpos extraños que provienen a través del piso de la boca, alojándose en la órbita y conduciendo a celulitis y abscesos retrobulbares.2

La órbita es un espacio confinado relativamente, así que las masas que ocupan espacio, o las inflamaciones, resultan de manera más común en el exoftalmos del globo ocular (Figura 1). Sin embargo puede haber enoftalmos en ocasiones si la masa que ocupa espacio se ubica de manera anterior en la órbita, de modo que empuje el globo hacia atrás (Figura 2).1 También puede haber pérdida de la motilidad ocular, estrabismo, congestión de vasos sanguíneos, protusión del tercer párpado y ceguera. El dolor puede ser intenso, o ausente, dependiendo de la etiología y extensión de la enfermedad orbitaria.

Cuerpos extraños y abscesos
Los cuerpos extraños pueden penetrar a la órbita a través de la conjuntiva o el techo de la boca. Muchos tipos de cuerpos extraños orbitarios que se han informado incluyen puntas de pasto, espinas de puerco espín y pellets de escopetas.4-8 Los cuerpos extraños pueden ocasionar celulitis y abscesos.4-8 Aquellos perros con cuerpos extraños pueden presentarse con cierto grado de exoftalmos, protusión del tercer párpado y dolor intenso al abrir la boca.2 Puede haber descarga ocular purulenta o mucopurulenta, así como inyección conjuntival y episcleral, aunque el globo ocular en sí mismo con frecuencia se haya normal si no está penetrado por algún cuerpo extraño. El perro puede tener fiebre si existe algún absceso. Los perros más afectados son los jóvenes, ya que tienen mayor probabilidad de masticar cuerpos extraños.

En un estudio retrospectivo de 34 perros y siete gatos con abscesos orbitarios la ruta más común por la cual las bacterias penetraron a las órbitas fue a través de la extensión de estructuras adyacentes infectadas, cuerpos extraños y traumatismos por penetración.3

1. Exoftalmo debido a una masa retrobulbar en un perro. Obsérvese la desviación lateral del globo ocular.

2. Enoftalmos en un perro, como consecuencia de una masa retrobulbar.

De los 34 perros, casi 60% tuvo resultados a cultivo bacteriano. La bacteria cultivada más a menudo fue de los géneros Staphylococcus, Clostridium, Escherichia, Bacteroides y Pasturella.  Gran parte de los microorganismos aerobios resultaron susceptibles (in vitro) a varios antibióticos incluyendo amikacina, cestiofur, gentamicina, imipenema, ticarcilina y trimetropim-sufametoxazol.3

Quistes orbitarios
En perros, los quistes orbitarios no son relativamente comunes. De manera más frecuente se informa de quistes epiteliales congénitos y se dividen en categorías, con base en el tipo de epitelio que los recubre: epidermoide, dermoide, conjuntival-dermoide y neuroepitelial.10 Los quistes neuroepiteliales se originan a partir de anormalidades del desarrollo en la embriogénesis ocular temprana.10

Los quistes adquiridos que se han informado son mucoceles y quistes por implantación.10,13 Estos tipos de quistes a menudo resultan por traumatismos en la zona orbitaria, que resultan en escape de saliva a partir de la glándula salival cigomática. La saliva ocasiona inflamación y, finalmente, necrosis del tejido circundante. Los quistes se presentan como inflamaciones fluctuantes, a menudo indoloras, en la conjuntiva, ya sea de manera dorsal o ventral al globo ocular y como exoftalmos.

De manera reciente se informó de quistes en los conductos lagrimales en dos cobradores dorados no relacionados.14 Este tipo de quistes se desarrolla a partir de bolsas en el tejido glandular lacrimal y se pueden formar siempre que se ubiquen en tejido glandular lagrimal. Si algún quiste se ubica en los principales ductos de la glándula lagrimal, puede ocasionar exoftalmo e irritación ocular. Se piensa que estos quistes se desarrollan con traumatismos, lo cual conduce a la secreción excesiva de lágrimas y a inflamación secundaria de los conductos.14

Neoplasias orbitarias
Debe sospecharse de neoplasias en todos los casos de exoftalmos en perros, pero se observan de manera más usual en animales mayores. Pueden ser primarios o secundarios, o ser benignos, locales, o metastásicos.15,16

Cualquier tejido en la órbita puede dar origen a una neoplasia, pero el tumor orbitario primario más usual en perros es un meningioma.10,15,16 Este tumor rodea por lo general al nervio óptico y ocasiona exoftalmos y pérdida de la visión a causa de la presión del nervio óptico. A pesar de que cualquier tumor maligno primario tiene la capacidad de dar metástasis secundarias hacia la órbita, el más común es el linfoma. Cuando este tipo de tumor se diagnostica siempre deberá considerarse como una manifestación de un proceso sistémico.

En contraste con los abscesos, las neoplasias orbitarias son por lo general mínimamente dolorosas y de progreso lento. A menudo ocasionan exoftalmo, pero los tumores que se originan en la parte anterior de la órbita pueden ocasionar enoftalmo y protusión del tercer párpado. Se encuentra restringida la retropulsión del globo ocular.

Otras enfermedades
Parásitos e infecciones micóticas sistémicas pueden penetrar a la órbita por vía hematógena o mediante extensión local de los senos, cavidad nasal cerebro o globo ocular. Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, especies de Candida y especies de Aspergillus son las micosis que se han informado que invaden las órbitas de perros y gatos.10 Por lo general, los animales con micosis orbitaria tienen signos clínicos sistémicos simultáneos o precedentes. En ocasiones  son necesarias  muestras de biopsia orbitaria para hacer un diagnóstico.10

Debe sospecharse de neoplasias en todos los casos de exoftalmos en perros, pero se observan más a menudo en animales mayores.

Los casos de oncocersiasis ocular se observan de manera más común en Europa, pero cada vez son más comunes en el oeste de los Estados Unidos, en particular en California.10 Los signos clínicos consisten de lesiones rojas y elevadas, únicas o múltiples, sobre la conjuntiva bulbar. También puede haber exoftalmo, protusión del tercer párpado, edema corneal y uveítis anterior.

Los hematomas de la órbita se relacionan por lo general con un antecedente de traumatismos. Se caracterizan por exoftalmos, dolor y otras lesiones oculares y de la cabeza.

Miositis 
La inflamación de los músculos de la masticación adyacentes a la órbita a menudo conduce a exoftalmo, debido a la ausencia de una pared orbitaria lateral, lo cual ocasiona presión en el globo ocular.17,18 Los casos de miositis eosinofílica de los músculos de masticación se presentan de manera aguda y pueden ser dolorosos, dificultando diferenciar estos casos de los abscesos retrobulbares.17,18 Además, ambas condiciones a menudo suceden en perros jóvenes de razas grandes. Un rasgo característico es que los abscesos tienden a ser unilaterales mientras que la miositis tiende a ser bilateral.

La miositis extraocular también puede ocasionar exoftalmo.17,18 Esta enfermedad es más usual en cobradores dorados jóvenes y las hembras se encuentran sobrerrepresentadas. Los signos clínicos característicos comprenden exoftalmo bilateral, quemosis y retracción de los párpados sin protusión del tercer párpado.

Otras enfermedades inflamatorias de la órbita canina menos comunes incluyen enfermedad orbitaria inmunomediada, implicando a tejidos como el periostio y la cialodenitis sigomática.10-14

3 y 4. Un cachorro de cinco meses de edad con su cabeza sostenida hacia abajo. Obsérvese la gran inflamación, una várice orbitaria, ventral al globo ocular. Cuando la cabeza del cachorro se sostiene hacia arriba la várice se encoge de tamaño.

5. Inflamación por detrás del cuarto molar en un poodle.

6. Ultrasonograma del ojo de un perro. El perro tenía exoftalmo clínico. El ultrasonograma demuestra una masa heterogénea en la parte media del espacio retrobulbar. Una cirugía exploratoria demostró que era una neoplasia.

Anomalías vasculares
Se ha informado tanto de várices orbitarias como de fístulas arteriovenosas en perros, pero son poco usuales. Pueden ser congénitas o relacionadas con algún traumatismo.19,20 De modo interesante, los casos de fístulas arteriovenosas ocurren por lo general en perros jóvenes y se presentan como un exoftalmo indoloro, que puede ser intermitente. El ojo también puede pulsar, junto con el pulso sistémico.19,20

En el caso de un cachorro con inflamación en la órbita por debajo del globo ocular, la inflamación punzaba y cambiaba de tamaño al cambiar la posición de la cabeza (Gionfriddo J, College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences, Colorado State University, Fort Collins, CO: datos sin publicar, 2012; Figuras 3 y 4).

DIAGNÓSTICO
Las enfermedades orbitales pueden diagnosticarse de manera presunta con base en la historia clínica, rasgos predominantes y exámenes ocular y físico. En perros jóvenes son más comunes los abscesos, las infecciones parasitarias, los quistes y las várices, mientras que en perros mayores lo son las neoplasias. Con frecuencia los abscesos se relacionan con fiebre y dolor.

Todos los perros con sospecha de enfermedad retrobulbar deberán pasar por un examen oral amplio sobre todo en el espacio detrás del último molar (Figura 5). Los abscesos en la raíz de los dientes del cuarto premolar superior en perros pocas veces ocasionan enfermedad retrobulbar. Estos abscesos drenan por lo general de manera anterior a la órbita al nivel del saco nasolagrimal. En caso de observarse inflamación detrás del último molar, puede obtenerse un aspirado de la zona retrobulbar al colocar una aguja 22 o 20 Ga dentro de la inflamación y dirigiéndola detrás del ojo con la ayuda de ultrasonografía ocular.22

En gran parte de los casos, la ultrasonografía de la zona retrobulbar deberá practicarse al inicio durante las pruebas de diagnóstico (Figura 6).22 Esto ayudará a diferenciar entre las estructuras llenas de líquido y las masas sólidas. Si se obtiene material purulento por medio de un aspirado guiado por ultrasonido, entonces puede diagnosticarse un absceso retrobulbar y deberán practicarse pruebas de sensibilidad del material, así como cultivo. En caso de no lograr material diagnóstico, pueden practicarse más imágenes retrobulbares. La tomografía computarizada o las imágenes por resonancia magnética son otros métodos utilizados a menudo para obtener imágenes de la zona retrobulbar (Figura 7).23-25 El método elegido dependerá de la disponibilidad del equipo, preferencia del propietario y el índice de sospecha de la enfermedad implicada. En la enfermedad orbitaria no son útiles las radiografías simples, a menos que haya implicación ósea o algún material extraño metálico.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
El tratamiento de la enfermedad orbitaria varía dependiendo del diagnóstico. El pronóstico para salvar la vista en un ojo afectado depende de la causa.

En caso de diagnosticar un absceso, está indicado el drenaje orbitario y el tratamiento con antibióticos sistémicos.1 Para establecer un drenaje, haga una incisión con una hoja de bisturí quirúrgica en la membrana sobre la zona inflamada, por detrás del cuarto molar. Introduzca con cuidado unos hemostatos cerrados dentro de la incisión y haga una disección roma y explore en busca de un absceso (Figura 8).

7. Imagen por resonancia magnética de un perro con masa retrobulbar (flecha). Obsérvese el tejido blando inflamado alrededor del globo ocular y el aparente tamaño más pequeño del globo ocular.

8. Cuando drene un absceso retrobulbar, la aproximación es a partir de atrás del cuarto premolar. Se hace una incisión a través de la membrana y se utilizan hemostatos para disecar de modo romo el tejido blando del piso de la órbita. De manera ideal puede retirarse saliva o material purulento a través de esta vía.

Si se obtiene material purulento, permita que drene hacia la boca con la precaución de que no pase hacia la garganta. Deberá examinarse una muestra de modo citológico con objeto de determinar si es alguna infección bacteriana o micótica, y luego enviarla para cultivo y pruebas de sensibilidad. La herida deberá dejarse abierta para permitir su drenaje posterior.

Las infecciones bacterianas por lo general se resuelven bien luego de este régimen. No se recomienda la disección aguda (por ejemplo, el uso de una aguja). Trate las infecciones micóticas con antimicóticos sistémicos. El pronóstico es más reservado.

Los tumores retrobulbares pueden ser benignos o malignos, y pueden tratarse mediante resección quirúrgica (a menudo junto con la remoción del ojo) y medicamentos quimioterapéuticos.15 El pronóstico está reservado dependiendo del tipo de tumor implicado.15

A menudo es difícil extraer un objeto extraño reconocible de la zona retrobulbar. El material biológico, tales como las astillas y el pasto, se encuentran en el proceso de ser autolisados al momento de drenar la órbita. Algunos objetos extraños y neoplasias pueden retirarse por medios quirúrgicos sin alterar el ojo, mientras que otros requieren de enucleación para alcanzar la profundidad de la órbita.8 Sopese cuidadosamente las opciones antes de remover un ojo. Es muy recomendable la interconsulta con algún oftalmólogo en caso de cirugía orbitaria, con o sin enucleación.

RESULTADO DEL CASO
Un examen más a fondo de la cavidad oral del perro mencionado al principio de este artículo demostró gran inflamación detrás del cuarto premolar (Figura 5). El perro se anestesió y se abrió el área inflamada. Se encontró una punta de pasto y gran cantidad de material purulento. El perro se recuperó sin algún incidente posterior.VM

Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO
Department of Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Colorado State University
Fort Collins, CO 80523
 

William C. Aaroe, DVM
Fisher's Peak Veterinary Clinic
1617 Santa Fe Trail Drive 
Trinidad, CO 81082
 

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