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Una nueva manera de ver al glaucoma

Diagnóstico del GLAUCOMA



Ahora se considera a la presión intraocular elevada como un factor de riesgo para desarrollar esta enfermedad ocular común, no como un medio de diagnóstico

Micki Armour, VMD, DACVO

El glaucoma es una causa complicada y a menudo frustrante de pérdida de la visión en pequeñas especies. Solamente se comprende en parte la patogénesis  del glaucoma, pero el resultado final es la pérdida de la función de las células ganglionares de la retina, destrucción axonal en el nervio óptico y pérdida de la vista.

A la presión intraocular (PIO) elevada ahora se le considera como un factor de riesgo para el glaucoma, no como la causa principal, debido a que se han descrito signos de glaucoma en personas sin aumento en la PIO y se ha observado deficiencia en la función celular ganglionar retinal y en la microcirculación del nervio óptico antes de elevaciones en la PIO en beagles con glaucoma hereditario.1-4

Además, se considera que el glaucoma es un grupo de varias enfermedades, en vez de una única, con un resultado común. De hecho, en personas, se considera al glaucoma como enfermedad neurodegenerativa y una enfermedad cerebral que se afecta por alteraciones en la presión sanguínea sistólica e intracraneal.

Producción normal de humor acuoso y cuándo se altera
La dinámica normal del humor acuoso implica la producción de humor acuoso por parte de las células epiteliales no pigmentadas del cuerpo ciliar a través de transporte activo, difusión pasiva y ultrafiltración, con el drenaje simultáneo desde el globo ocular mediante varios mecanismos. En perros y gatos, gran parte del humor acuoso sale del globo ocular a través del ángulo iridocorneal y de la red trabecular (flujo de salida convencional), con un pequeño volumen saliendo por medio de la vasculatura uveoescleral (salida de flujo no convencional).

Para mantener una PIO estable, la tasa de drenaje debe igualar la tasa de formación de humor acuoso. Se han observado variaciones diurnas en la PIO en gran parte de las especies estudiadas y, en perros, la PIO tiende a reducirse levemente con la edad.

Evaluación diagnóstica
Una PIO normal en cualquier paciente depende de múltiples variables, pero las PIO mayores a 25 a 30 mm Hg en perros y gatos son preocupantes por lo general.

La evaluación precisa de la PIO puede ser difícil debido a la falta de  cumplimiento del paciente o a otros factores. También se han identificado como factores que contribuyen a la estimación equivocada de la PIO a la posición del paciente, presión yugular aumentada, el tipo de tonómetro utilizado, la manipulación excesiva del párpado durante las determinaciones, el grosor de la córnea y a lo limpio del tonómetro.2,5,6

Para diagnosticar glaucoma, también realice pruebas de respuesta a una amenaza, reflejo a la intensidad de luz y de la bola de algodón.

Glaucoma como enfermedad primaria
En perros, el glaucoma se diagnostica más a menudo como enfermedad primaria. Las anormalidades en la anatomía iridocorneal pueden apreciarse a la evaluación biomicroscópica (gonioscopia). Se considera que estas anormalidades visibles están relacionadas con anormalidades microscópicas en el sistema de drenaje convencional. Los perros con ángulos iridocorneales que parecen anormales (estrechos o cerrados en exceso) se consideran como goniodisgénicos y se encuentran en riesgo de glaucoma bilateral durante sus vidas.

Los glaucomas primarios se han clasificado como de ángulo abierto o cerrado, tanto en humanos como en medicina veterinaria. En humanos, el glaucoma de ángulo abierto es el más común, mientras que en perros es el de ángulo cerrado. La diferencia es clínicamente importante, puesto que los glaucomas de ángulo abierto son, por lo general, crónicos, más leves (los aumentos en la PIO de unos cuantos puntos se consideran como importantes) y responden más al tratamiento médico, en tanto que los glaucomas de ángulo estrecho como los que se observan en perros se relacionan con un aumento agudo y notable de la PIO que se acompaña de dolor y pérdida aguda de la visión.

La diferencia también es importante en que, debido a la disponibilidad de financiamiento, gran parte de los estudios farmacológicos que evalúan medicamentos antiglaucoma se basan  en el tratamiento de glaucomas de ángulo abierto. Esto incluye a los estudios en veterinaria, en los cuales el blanco de gran parte de la investigación médica farmacológica es una colonia poco usual de beagles con glaucoma de ángulo abierto.

En gatos se ha descrito una forma rara de glaucoma conocida como síndrome  de desvío del humor acuoso en gatos (FAHMS, por sus siglas en inglés) en donde cambios del humor vítreo en la cámara anterior resultan en acumulación de humor acuoso en la cámara vítrea (en vez de la cámara anterior) resultando en somerización progresiva de la cámara anterior y elevaciones de la PIO.7

Empero, gran parte de los glaucomas en gatos son secundarios a inflamación intraocular crónica y pueden ser difíciles de tratar en especial la escasez de medicaciones antiglaucoma eficaces en estas especies. Como es de esperarse, la uveítis conduce a glaucoma secundario en gatos.

Glaucoma como enfermedad secundaria
Las causas comunes de glaucoma secundario abarcan uveítis, hemorragia intraocular, cirugía intraocular, inestabilidad del cristalino, desprendimiento de retina y neoplasia intraocular. La patogénesis de los glaucomas secundarios involucra por lo común ya sea desarrollo de membrana fibrovascular pre-iridal (PIFM, por sus siglas en inglés) (en el caso de uveítis, hemorragia intraocular, cirugía intraocular, inestabilidad de cristalino, desprendimiento de retina y, en ocasiones, neoplasia), obstrucción directa del sistema de flujo de salida convencional (también en el caso de inestabilidad del cristalino y neoplasia), o  ambos. Las PIFM se desarrollan sobre la parte anterior o posterior del iris y crecen de manera anterior para ocluir el ángulo iridocorneal. A la fecha, no hay tratamiento disponible conocido para evitar el desarrollo de estas membranas en ojos en riesgo.

El Dr. Micki Armour es un oftalmólogo veterinario en Eye Care for Animals en Leesburg, Virginia y Frederick, Maryland.

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